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I. Introducción. Las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados.

En este artículo analizaremos la reciente Sentencia del Tribunal Supremo nº 1321/2023, de 27 de septiembre de 2023, en relación a los requisitos de transparencia establecidos por el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS).

En este sentido, es abundante la literatura sobre estos requisitos, y hemos abordado ya en publicaciones previas cuestiones como la distinción entre cláusulas limitativas de derechos del asegurado y cláusulas delimitadoras del riesgo, así como la interpretación realizada por la Jurisprudencia de los requisitos que legalmente deben cumplir las condiciones limitativas.

El mencionado art. 3 de la LCS establece, en primer lugar, que las condiciones generales y particulares de un contrato de seguro deben estar redactadas de forma clara y precisa. En segundo lugar, que las cláusulas limitativas de derechos del asegurado deben estar especialmente destacadas y aceptadas por escrito.

Respecto al concepto de cláusulas limitativas de derechos de los asegurados, la Jurisprudencia del Tribunal Supremo es consistente, y ha explicado en numerosas sentencias (por todas, STS nº 961/2000, de 16 de octubre), como aquellas que disminuyen el derecho normal del asegurado o, en palabras del propio Tribunal, vienen a “restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido”.

II. Análisis del caso

La importancia de la sentencia que analizamos hoy radica en el hecho de que el Tribunal Supremo analiza una práctica muy extendida en los contratos de seguro, que es la inclusión, a los efectos de acreditar el cumplimiento de los requisitos del art. 3 LCS, de un formulario final por el que el asegurado declara que conoce y acepta las cláusulas limitativas de sus derechos.

Para realizar una breve exposición del supuesto de hecho, en el caso analizado por la Sentencia, el asegurado había contratado un seguro de vida e incapacidad permanente el día 23 de junio de 2011. Poco después, el 14 de julio de 2011, le fue diagnosticado un tumor vesical, del que falleció años después, el 29 de septiembre de 2014.

La viuda, en su calidad de beneficiaria, demandó a la compañía aseguradora, reclamando una indemnización por cuantía de 50.000€. Sin embargo, la aseguradora se opuso, alegando en esencia dos motivos:

1. Que el asegurado había ocultado la existencia de unos síntomas previos que sugerían la existencia de un cáncer.

2. Que la póliza contenía una cláusula en la que, cuando el riesgo asegurado (la muerte o incapacidad permanente), tuviera causa en un cáncer, la indemnización quedaría condicionada a que dicha enfermedad tuviera su origen y fuera diagnosticada una vez transcurrido un año desde la fecha de efectos indicada en el certificado individual de seguro (lo que en Derecho del Seguro se denomina habitualmente “período de carencia”).

El Juzgado de Primera Instancia dio la razón a la compañía aseguradora. No estimó el primero de los motivos de oposición, indicando que el asegurado carecía de cualquier antecedente en su historia clínica, y que un consumidor normal no tiene por qué conocer que una determinada sintomatología apunta a un cáncer vesical como posible diagnóstico. Sin embargo, sí que estimó el segundo de los motivos, indicando que la citada condición era una cláusula delimitadora del riesgo asegurado, pero no una cláusula limitativa de sus derechos. Por tanto, la aceptación del tomador era suficiente para la efectividad de dicha cláusula.

La viuda interpuso recurso de apelación ante la Audiencia Provincial de Valencia, y este Tribunal, en sentencia de segunda instancia, volvió a dar la razón a la compañía aseguradora, aunque cambiando de criterio, lo cual se reveló fundamental para la posterior sentencia definitiva del Tribunal Supremo. En esta segunda instancia, considera la Audiencia Provincial que la cláusula que condiciona el pago de la prestación por cáncer a que la enfermedad surja y se diagnostique una vez transcurrido un año desde la fecha de efectos, es en realidad limitativa de derechos, pero no obstante, supera el control de transparencia del art. 3 LCS al haberse firmado una condición particular que contenía el siguiente texto:

“Mediante la firma del presente documento, el tomador de seguro declara recibir junto a estas condiciones particulares las condiciones generales y especial (si las hubiere), que constituyen este contrato, y acepta todas sus cláusulas y, en especial, aquellas que limiten los derechos del tomador y del asegurado”.

Las personas familiarizadas con el mundo del seguro habrán podido comprobar que la inclusión de una cláusula similar en la póliza, para su firma por el asegurado, es práctica habitual en la contratación de seguros, a efectos de acreditar el cumplimiento de los requisitos del art. 3 LCS.

III. La STS nº 1321/2023, de 27 de septiembre de 2023

Contra la sentencia de la Audiencia Provincial de Valencia se alzó la viuda, formalizando recurso de casación ante el Tribunal Supremo, que fue estimado. En su sentencia, el Tribunal Supremo, en primer lugar, coincide con la Audiencia Provincial de Valencia en el sentido de considerar la cláusula litigiosa como verdaderamente limitativa de derechos del asegurado, y no meramente delimitadora del riesgo.

Así, explica que una cláusula delimitadora concreta el objeto del contrato, fijando qué riesgos, en caso de producirse, hacen nacer el derecho del asegurado a la prestación y la obligación correlativa de la aseguradora a atenderla. Las condiciones limitativas, como ya se ha expuesto, son aquellas que vienen a empeorar la situación negocial del asegurado.

De esta manera, en el supuesto analizado, el contrato de seguro establecía un riesgo asegurado (la muerte o incapacidad permanente), una prestación (50.000€), una fecha de efectos (23 de junio de 2011) y una duración (anual prorrogable). Hasta ahí llegaría la cláusula delimitadora del riesgo.

Cosa distinta es especificar que la cobertura no incluye el fallecimiento por cáncer, que es una enfermedad prototípica para producir el riesgo asegurado, cuando éste sea diagnosticado antes de transcurrido un año desde la fecha de efectos. Sostiene el Tribunal Supremo que esta cláusula impone una verdadera limitación a la cobertura que en ningún caso puede ser considerada dentro de la simple delimitación del riesgo, sino que es una verdadera limitación de derechos del asegurado.

Sentada esta cuestión, expone el Tribunal Supremo que la consecuencia lógica de ella es que la cláusula, en tanto que limitativa, debe superar los requisitos especiales del art. 3 LCS (estar expresamente resaltada y aceptada por escrito). En el caso analizado, las condiciones generales donde se encontraba la cláusula no estaban firmadas, pero sí las condiciones particulares, en las que se incluía el texto antes transcrito, por el que el tomador declaraba haber recibido junto a ellas las condiciones generales, aceptando las condiciones limitativas de derechos existentes.

Se remite el Tribunal Supremo a su criterio, ya sostenido en la anterior STS nº 402/2015, de 14 de julio, señalando que, cuando las condiciones particulares se remitan a las cláusulas limitativas que aparezcan en las condiciones generales, será necesario que el tomador también firme las condiciones generales. En el caso analizado, la compañía aseguradora no pudo aportar ningún documento firmado por el tomador en el que se hubiera incluido la cláusula litigiosa.

IV. Conclusión

El Tribunal Supremo establece que en el caso de un seguro de vida e incapacidad permanente, es necesario distinguir entre cláusula delimitadora del riesgo y limitativa de derechos del asegurado. Solo pueden considerarse como delimitadoras aquellas que se limiten a establecer el riesgo asegurado (muerte o incapacidad), la prestación, la fecha de efectos y la duración del contrato. Por el contrario, las que establecen períodos de carencia condicionados a que una enfermedad concreta sea diagnosticada dentro de un plazo determinado, son sin duda limitativas de derechos del asegurado.

Como consecuencia de lo anterior, deben cumplir los requisitos del art. 3 LCS, es decir, estar expresamente resaltadas y aceptadas por escrito. La compañía aseguradora, si desea oponerlas, deberá aportar el documento que acredite el cumplimiento de estos requisitos. Lo habitual es que las cláusulas limitativas se incluyan en las condiciones particulares pero, si no es así, no bastará con firmar una declaración de aceptación con remisión a las condiciones generales, ni viceversa, sino que será necesaria la aceptación expresa en el mismo documento en el que se incluya la condición limitativa.

 Adrián Macias Catalina 

Departamento de Derecho del Seguro | Madrid (España)

Belzuz Abogados SLP

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