Como abogados especialistas en Derecho del Seguro, a lo largo de nuestra experiencia, hemos apreciado que el ejercicio de una acción directa de las previstas en el artículo 76 de la Ley de Contrato de Seguro (“LCS”) en ocasiones se topaba con franquicias de cierta cantidad que podían tener cuantías muy elevadas y, de este modo, eran susceptibles de afectar a la prosperabilidad de la acción frente a la aseguradora.

El artículo 76 LCS, que establece la acción directa del perjudicado frente a la aseguradora, señala que “la acción directa es inmune a las excepciones que puedan corresponder al asegurador contra el asegurado. El asegurador puede, no obstante, oponer la culpa exclusiva del perjudicado y las excepciones personales que tenga contra éste”.

Debemos de tener en cuenta que, como numerosa doctrina ha señalado (por ejemplo, Sentencia de Tribunal Supremo, 1ª, nº 13/2022 de 12 de enero) la acción directa del artículo 76 de la Ley de Contrato de Seguro tiene su fundamento en el propio contrato de seguro, por lo que en el seguro de responsabilidad civil, la regla general es que la obligación del asegurador viene determinada frente a terceros por la cobertura del asegurado, por lo que, efectivamente los pactos de franquicia, en tanto que se trata de una cláusula delimitadora del riesgo y objeto del seguro.

En el mismo sentido, Sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona, Secc. 19ª, nº 409/2017 de 19 de octubre que señala claramente el papel de delimitador de objeto del contrato que tienen las franquicias establecidas en los contratos de seguro.

Por el seguro de responsabilidad civil, según el art. 73 LCS , el asegurador se obliga dentro de los límites establecido en la ley y en el contrato, a cubrir el riesgo del nacimiento a cargo del asegurado de la obligación de indemnizar a un tercero los daños y perjuicios causados por un hecho previsto en el contrato de cuyas consecuencias sea civilmente responsable el asegurado conforme a derecho. De esta regulación legal dos cosas quedan claras. La primera que el asegurador responde "dentro de los límites del contrato", esto es con la observancia y deducción de las franquicias que se hayan podido establecer.

La segunda, que lo que es objeto del seguro es la cuantía que por razón de responsabilidad civil debe soportar el asegurado frente a un tercero perjudicado y si para declararla y determinarla ha sido necesario seguir un proceso judicial, los gastos y costas, así como los intereses correspondientes, integrarán el ámbito de dicha responsabilidad civil. Es lo que diariamente se advierte en la práctica judicial en casos en que se ejercitan pretensiones indemnizatorias en que, si son estimadas, quedan ampliadas con dichos recargos.

Ahora bien, como ha señalado la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, Secc. 14ª, nº 307/2022 de 14 de julio, la franquicia concertada entre asegurador y asegurado no es oponible frente a terceros en los seguros de responsabilidad civil que aseguran centros sanitarios o a profesionales médicos.

La sentencia analiza la oponibilidad de las limitaciones de cobertura señalando que, efectivamente, la franquicia es una excepción oponible al perjudicado y ello con cita de doctrina del Tribunal Supremo.

Ahora bien, la sentencia hace una serie de matizaciones que resulta interesante reseñar, tal como la observación que hace respecto a las franquicias en seguros obligatorios de responsabilidad civil, señalando que “la franquicia impide que el tomador de buena fe cumpla con su obligación legal de asegurar el riesgo, en la medida de la franquicia; al tiempo que permite al tomador de mala fe abaratar sus costes en perjuicio de los posibles perjudicados”.

Es más, señala que una franquicia exorbitante resultaría en una absoluta desprotección de la víctima y en la desnaturalización ilícita del seguro por ser la cobertura ficticia.

Dicho planteamiento lo aplica al caso enjuiciado, haciendo constar que el seguro de responsabilidad civil es obligatorio para los profesionales y centros sanitarios de acuerdo con el artículo 46 de la Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias, conteniéndose en el artículo 4.8 de dicha ley la obligación de las CCAA de determinar las condiciones esenciales del aseguramiento.

Así pues, en el caso enjuiciado en dicha sentencia, dado que no hay constancia de que la Comunidad de Madrid hubiera determinado las condiciones esenciales de aseguramiento, debe aplicarse la ley nacional en el sentido de que la cobertura de daños personales debe ser absoluta, no siendo eficaces u oponibles los pactos de franquicia frente a terceros usuarios de servicios sanitarios por poder entenderse que es un incumplimiento parcial de la obligación de cobertura.

26. Si bien no se tiene constancia de que la Comunidad de Madrid hubiera determinado las condiciones esenciales del aseguramiento, la Ley nacional debe interpretarse en el sentido de que la cobertura de los daños personales debe ser absoluta, no siendo eficaces ni oponibles (nulidad frente a terceros ex art. 6.3CC) los pactos de franquicia a los terceros usuarios de los servicios sanitarios pues no son otra cosa que un incumplimiento parcial de la obligación de cobertura de los daños personales, máxime cuando la franquicia pactada entre la clínica y la Aseguradora resulta exorbitante e inadecuada a la naturaleza y alcance del riesgo cubierto.

En conclusión, siendo que, con carácter general los pactos de franquicia entre asegurador y asegurado son oponibles frente a terceros por tratarse de una delimitación del objeto del seguro, la doctrina contenida en la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, Secc. 14ª nº 307/2022 señala que los pactos de franquicia en seguros obligatorios ex lege (como es el caso de la cobertura de responsabilidad civil en servicios médicos) no son oponibles frente a terceros usuarios en tanto que dicho pacto podría suponer un incumplimiento parcial de la obligación de cobertura establecida.

Desde el Departamento de Derecho del Seguro de Belzuz Abogados, estamos a su disposición para analizar su problema en materia de responsabilidad civil y seguros de la manera más profesional, eficaz y solvente.

 Mikel Reyna Escalera 

Departamento de Derecho del Seguro | Madrid (España)

Belzuz Abogados SLP

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